Законодательство Иркутской области Ангарский р-н Балаганский р-н Бодайбинский р-н Братский р-н Жигаловский р-н Заларинский р-н Зиминский р-н Иркутская область Иркутский р-н Катангский р-н Качугский р-н Киренский р-н Мамско-Чуйский р-н Нижнеилимский р-н Нижнеудинский р-н Ольхонский р-н Саянск Слюдянский р-н Тайшетский р-н Тулунский р-н Усольский р-н Усть-Кутский р-н Черемховский р-н Чунский р-н Шелеховский р-н Законы Постановления Распоряжения Определения Решения Положения Приказы Все документы Указы Уставы Протесты Представления ПОСТАНОВЛЕНИЕ главы Администрации УОБАО от 15.05.2006 № 149-п (ред. от 01.11.2007) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ УСТЬ-ОРДЫНСКОГО БУРЯТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА" Официальная публикация в СМИ: В данном виде документ не опубликован. Первоначальный текст документа опубликован в издании "Панорама округа", № 109-113, 02.06.2006. ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ УСТЬ-ОРДЫНСКОГО БУРЯТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 15 мая 2006 г. № 149-п ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ УСТЬ-ОРДЫНСКОГО БУРЯТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА (в ред. постановления главы администрации Усть-Ордынского Бурятского автономного округа от 01.11.2007 № 374-п) В целях установления единых организационных и методических принципов ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинских услуг, предоставляемых в системе обязательного медицинского страхования Усть-Ордынского Бурятского автономного округа, на основании статьи 6 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденных Верховным Советом Российской Федерации 22.07.1993 № 5487-1 (с изменениями и дополнениями), статьи 30 Устава Усть-Ордынского Бурятского автономного округа постановляю: утвердить прилагаемое Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Усть-Ордынского Бурятского автономного округа. В.Г.МАЛЕЕВ Утверждено постановлением главы администрации округа от 15 мая 2006 года № 149-п ПОЛОЖЕНИЕ О КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ УСТЬ-ОРДЫНСКОГО БУРЯТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА (в ред. постановления главы администрации Усть-Ордынского Бурятского автономного округа от 01.11.2007 № 374-п) Список принятых сокращений 1. ВН - временная нетрудоспособность. 2. ККМП - контроль качества медицинской помощи. 3. КМП - качество медицинской помощи. 4. КЭК - клинико-экспертная комиссия. 5. КЭР - клинико-экспертная работа. 6. МКБ - международная классификация болезней. 7. МО - медицинская организация. 8. МОУЗ - муниципальные органы управления здравоохранением. 9. МРОТ - минимальный размер оплаты труда. 10. МЭС - межведомственный Экспертный совет. 11. ОМС - обязательное медицинское страхование. 12. ОПЛ - оценка полноты лечения. 13. ОПО - оценка полноты обследования. 14. ОЭМП - оценка эффективности медицинской помощи. 15. РВК - районный военный комиссариат. 16. РОФСС - региональное отделение фонда социального страхования. 17. СМО - страховые медицинские организации. 18. ТФОМС - территориальный фонд обязательного медицинского страхования. 19. УЗ - Управление здравоохранения. 20. УКД - уровень качества диспансеризации. 21. УКЛ - уровень качества лечения. 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Настоящее Положение разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11.10.1993 № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом ОМС, от 03.10.2003 № 3856/30-3/и (зарегистрированных в Минюсте РФ 24.12.2003 № 5359), Приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.1996 № 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ", приказом Федерального фонда ОМС от 20.01.1997 № 9 "Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС", Методическими рекомендациями Федерального фонда ОМС от 12.05.1999 "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации". Данное Положение предусматривает единый принцип организации и осуществления ККМП для всех МО округа, независимо от их организационно-правовой формы и ведомственного подчинения, включая лиц, занимающихся частной медицинской практикой и имеющих лицензию, выданную лицензионной комиссией при Комитете здравоохранения администрации округа или зарегистрированную лицензирующим органом, на право осуществления медицинской деятельности на территории Усть-Ордынского Бурятского автономного округа. Основные термины, используемые при экспертизе КМП, изложены в приложении № 11 "Словарь основных терминов". Международные стандарты ИСО серии 9000 и 10000 определяют качество как совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности. ККМП является структурным элементом системы управления качеством в здравоохранении - ее частью, включающей специфические организационно-технические мероприятия и алгоритмы по обеспечению и улучшению качества. В приложении № 1б (не приводится) приведена структура управления КМП на территории Усть-Ордынского Бурятского автономного округа. 1.1. Объектом контроля качества медицинской помощи может быть МО (подразделение), частнопрактикующие лица, оказывающие медицинскую помощь населению. 1.2. ККМП - система критериев, позволяющих определить своевременность, адекватность, полноту и эффективность оказания медицинской помощи как в определенной МО, у определенного врача, на определенной территории, так и отдельному больному. ККМП конкретному больному предусматривает сопоставление с формализованными картами протоколов ведения больных, которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней. При отсутствии утвержденных региональных формализованных карт протоколов ведения больных оценка КМП основана на сравнении фактически выполненного объема медицинской помощи пациенту с необходимым, установленным директивным (методическими) документами и общепринятыми нормами клинической практики, с учетом состояния пациента. 1.3. КМП является основным критерием оценки деятельности всех звеньев системы здравоохранения: от врача, отделения, больницы до отрасли в целом. КМП определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения, результатами их проведения и способностью удовлетворять установленные потребности получателя медицинских услуг, соблюдая формализованные карты протоколов ведения больных. Обеспечение КМП (приложение № 1в - не приводится) является основой целенаправленного совершенствования системы здравоохранения Усть-Ордынского Бурятского автономного округа. 1.4. Качественную медицинскую помощь характеризует: - доступность, безопасность, адекватность и эффективность; - обоснованность применяемых медицинских технологий (выполнение врачебного процесса); - отсутствие врачебных ошибок; - оптимальность использования ресурсов МО; - отсутствие незапланированных (ранних) регоспитализаций; - отсутствие незапланированных возвратов в операционную; - удовлетворенность больного медицинским обслуживанием, желание повторно лечиться в этой МО. 1.5. Цель проведения контроля - обеспечение права жителей Усть-Ордынского Бурятского автономного округа на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях территориальной программы государственных гарантий, оказание населению Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Усть-Ордынском Бурятском автономном округе (далее - программа государственных гарантий). 1.6. Задачами ККМП являются: 1.6.1. Обеспечение единого подхода к оценке КМП. 1.6.2. Обеспечение права жителей Усть-Ордынского Бурятского автономного округа на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях территориальной программы государственных гарантий. 1.6.3. Оценка полноты и эффективности использования имеющихся в МО ресурсов (финансовых, материальных, трудовых). 1.6.4. Получение достоверной информации о качестве оказания медицинской помощи в МО. 1.6.5. Обеспечение эффективного взаимодействия МО с органами Управления здравоохранения, ТФОМС, СМО. 1.6.6. Совершенствование КМП. 1.6.7. Внедрение мотивационных механизмов повышения профессиональной ответственности медицинских работников. 1.6.8. Обеспечение удовлетворенности потребителей медицинских услуг. 1.7. Организация ККМП. ККМП проводится по отдельным законченным в данном подразделении случаям, как правило, путем изучения медицинской документации, медицинской карты стационарного или амбулаторного больного с возможным использованием других медицинских документов. Контролю могут подлежать незаконченные случаи при необходимости с проведением очной экспертизы пациента. Контроль подразделяется на обязательный и выборочный. Обязательному контролю (экспертные случаи) подлежат: - случаи летальных исходов (стационар, поликлиника); - случаи мертворождения; - случаи смертности на дому лиц трудоспособного возраста; - все ятрогенные осложнения: в том числе септические осложнения после манипуляций, операций; - случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений; - случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей (кроме врожденных уродств и травм); - случаи многократной госпитализации больных (более 3-х раз) по поводу одного и того же заболевания в течение года по вине медицинской организации; - случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности) на 60% и более в целях выяснения их обоснованности; - случаи впервые выявленных онкологических заболеваний в далеко зашедшей стадии (3 - 4 стадии); - случаи запущенных форм туберкулеза; - случаи поздней госпитализации по вине амбулаторно-поликлинических учреждений; - случаи поздней госпитализации в специализированные МО Иркутской области; - случаи послеродовых осложнений матери и плода; - случаи расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов; - случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников. Выборочному контролю подлежат все прочие случаи оказания медицинской помощи с использованием статистического метода случайной выборки. ККМП конкретному больному предусматривает сопоставление оказанной медицинской помощи с формализованными картами протоколов ведения больных. Для учета и анализа результатов экспертной оценки КМП определен единый набор показателей для МО округа, который при необходимости на муниципальном уровне может быть только расширенным: Дата контроля. Название МО, подразделения. Фамилия, имя, отчество лечащего врача. Фамилия, имя, отчество пациента, № его медицинской карты, полиса. Место работы и должность. Клинический диагноз. Своевременность и полнота диагностических мероприятий с анализом и оценкой: - качества сбора врачом жалоб пациента; - полноты анамнеза заболевания или травмы, трудового анамнеза и наличия провоцирующих заболевание факторов: - качества описанного объективного статуса и соответствия поставленному диагнозу; - своевременности и полноты лабораторных исследований, правильности оценки результатов исследований, их контроля лечащим врачом (заведующим отделением); - своевременности, полноты и целесообразности назначения функциональных и инструментальных исследований, правильности оценки их результатов. Правильность и точность постановки диагноза, соответствие его действующей МКБ. Полнота и своевременность оказания медицинской помощи и лечения пациента с анализом: - обоснованности госпитализации пациента в МО, соблюдения формализованных карт протоколов ведения больных и причин их нарушения; - возможности использования стационарзамещающих технологий в лечении больного; - времени обращения за медицинской помощью в МО и начала лечения; - адекватности и интенсивности лечебного процесса; - своевременности и обоснованности назначения и проведения консультаций, консилиумов, представления больного на КЭК для уточнения диагноза и определения трудоспособности; - степени достижения результатов лечения и правильности рекомендаций при выписке из МО; - правильности назначения и смены режима, наличия врачебной отметки в медицинской карте в случае его нарушения; - своевременности и правильности назначения и смены диетического питания; - наличия процедурного листка и других документов, подтверждающих получение назначенного лечения, качества их оформления. Оценка качества ведения документации. Предполагаемые причины имеющихся недостатков и предложения по их устранению. 2. МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ УРОВНЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Для оценки КМП при проведении ведомственной и вневедомственной экспертизы оценивается четыре основных блока, характеризующих лечебно-диагностический процесс, заложенных в медицинские стандарты (региональные формализованные карты протоколов ведения больных) (приложение № 9). При отсутствии утвержденных медицинских стандартов (региональных формализованных карт протоколов ведения больных) оценка КМП основывается на сравнении фактически выполненного объема медицинской помощи пациенту с необходимым, установленным директивными (методическими) документами и общепринятыми нормами клинической практики, с учетом состояния пациента. Экспертное заключение формируется с использованием следующих критериев оценки по следующим разделам экспертизы: 1. Выполнение общих требований (ВОТ). 2. Оценка диагностических мероприятий (ОДМ). 3. Оценка лечебных мероприятий (ОЛМ). 4. Оценка эффективности медицинской помощи (ОЭМП). 5. Качество ведения документации (КВД). 1. Выполнение общих требований: 1.1. Оценка диагноза. 1.2. Качество экспертизы нетрудоспособности. Результат: 2. Оценка диагностических мероприятий: 2.1. Соответствие обследования протоколам. 2.2. Выявление сопутствующих заболеваний. Результат: 3. Оценка лечебных мероприятий: 3.1. Соответствие лечения протоколам. 3.2. Критерии для оперированного больного: 3.2.1. Оценка хирургической тактики. 3.2.2. Оценка предоперационного периода (полнота и длительность). 3.2.3. Своевременность выполнения операции. 3.2.4. Оценка анестезиологического пособия. 3.2.5. Ведение послеоперационного периода. Результат: 4. Оценка эффективности медицинской помощи: 4.1. Оценка результата лечения. 4.2. Оценка выявления и лечения осложнений. 4.3. Оценка экономической обоснованности назначений. Результат: 4.А. Критерии при летальном исходе: 4.А.1. Соответствие клинического и секционного диагнозов. 4.А.2. Оценка возможности предотвращения летального исхода на данном этапе. 4.А.3. Оценка адекватности лечебной тактики и объема помощи. Результат: 5. Качество ведения документации. Результат: Для расчета интегрированного показателя КМП по разделам экспертизы применяется следующая формула: (ВОТ + ОДМ + ОЛМ + ОЭМП + КВД) УКЛ (УКД) = ------------------------------. 5 При проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи физическому лицу эксперт должен по каждому из перечисленных выше критериев определить степень их соответствия установленным требованиям. При этом эксперту следует избегать формального подхода в определении соответствия, руководствуясь, прежде всего, определением КМП с позиций защиты прав, интересов и безопасности пациента с учетом рационального расходования ресурсов. Ниже приводится ориентировочная шкала экспертных оценок при обнаружении дефектов и замечаний в оказании медицинской помощи. Оценка от "0" до "1", или: нет замечаний - 1,0; Дефекты: несущественные - 0,9; существенные - 0,75; серьезные - 0,5; грубые - 0,25; отсутствие работы - 0. Примечание. 1. К "несущественным дефектам" (оценка 0,9) относятся отдельные отклонения в ведении больного, которые не оказали заметного влияния на качество оказания медицинской помощи, полноту и достоверность оформления медицинской документации и не повлекли за собой необоснованного расходования ресурсов. 2. "Существенные дефекты" (оценка 0,75) характеризуют выявленные экспертом дефекты в ведении больного, которые повлекли (или могли повлечь) умеренное снижение КМП как с точки зрения своевременности и правильности установления диагноза, так и с точки зрения назначения оптимальной лечебной тактики в целях достижения наилучшего результата. 3. "Серьезные дефекты" (оценка 0,5) фиксируются экспертом в случаях обнаружения дефектов в ведении больного, которые расцениваются как нарушение оптимального технологического процесса оказания медицинской помощи пациенту и повлекли (или могли повлечь) выраженные негативные последствия как в исходе заболевания, так и по другим основаниям. 4. К "грубым дефектам" (оценка 0,25) относятся выявленные случаи несвоевременного оказания медицинской помощи, ошибки в диагностике и лечении с тяжелыми последствиями, связанные с профессиональной некомпетентностью или ненадлежащим исполнением своих обязанностей со стороны медицинского персонала, грубые нарушения в организации и объемах медицинской помощи больному и т.д. 5. "Недопустимые дефекты" (оценка 0) - необоснованный отказ в оказании медицинской помощи, летальные исходы вследствие неадекватной медицинской помощи, сокрытие дефектов и внесение заведомо ложных данных в медицинские документы, необоснованная госпитализация, незаконное взимание платы с пациента и т.д. 3. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ВЕДОМСТВЕННОГО ККМП Система ведомственного ККМП включает следующие элементы: - оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов МО, рекомендации по их развитию; - оценка и рекомендации по улучшению конечных результатов деятельности МО; - экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам; - проведение социологического исследования удовлетворенности пациентов медицинской помощью; - выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи; - подготовка рекомендаций для руководителей МО и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе и способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи; - выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корригирующих воздействий; - контроль за реализацией управленческих решений. Организация системы ККМП предусматривает обязательное знание всеми медицинскими работниками требований: - должностных инструкций; - формализованных карт протоколов ведения больных в соответствии с профилем МО, директивных, методических документов МОУЗ, общепринятых норм клинической практики; - Положения о системе ККМП; - правил оформления и ведения медицинской документации в МО; - оперативной информации о внедрении новых медицинских технологий и др. Ведомственный ККМП подразделяется на: - внутренний - зав. отделением, зам. главного врача, зам. главного врача по КЭР, главный врач; - внешний - главные специалисты Комитета здравоохранения Усть-Ордынского Бурятского автономного округа, лицензионная комиссия Комитета здравоохранения, главные внештатные специалисты Комитета здравоохранения. Внутренний контроль. Предупредительный В течение месяца заведующий стационарным подразделением обязан провести контроль всех законченных случаев, используя очный и ретроспективный способ экспертизы. Заведующий амбулаторно-поликлиническим подразделением - не менее 50 законченных и 10 незаконченных случаев (экспертиз). Заместители руководителя учреждения по КЭР, амбулаторно-поликлинической помощи - не менее 50 законченных случаев в квартал. Выявленные при ведомственном контроле недостатки в оказании медицинской помощи анализируются на первой ступени контроля заведующими отделениями по каждому врачу с ежемесячным обобщением и рассмотрением в отделении, с принятием мер к их устранению. Заместители главного врача по КЭР, лечебной работе проводят ежемесячный анализ по проверенным подразделениям и МО в целом с оценкой КМП, своевременности выписки к труду или направления на МСЭ и работы по устранению выявленных ранее замечаний. Председатель КЭК ежеквартально доводит информацию до руководителя МО, организует рассмотрение итогов контроля на КЭК и врачебных конференциях МО. Показатели контроля регистрируются в журнале экспертной оценки КМП, которые ведутся на каждой ступени контроля отдельно и содержат графы, аналогичные пунктам экспертных карт в (приложениях № 1, 1а, 2, 3). Информация, полученная в результате ККМП, по МО ежеквартально составляется для комитета здравоохранения Усть-Ордынского Бурятского автономного округа (приложение № 7). Информация, полученная в результате ККМП, используется руководителями для принятия управленческих решений. Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом ККМП. Внешний контроль Может быть плановым и внеплановым. Осуществляется главными специалистами Комитета здравоохранения Усть-Ордынского Бурятского автономного округа. Предупредительный контроль Может осуществляться лицензионной комиссией перед проведением лицензирования путем экспертизы соответствия лицензионным требованиям и условиям юридического либо физического лица. Целью предупредительного контроля является определение возможностей учреждения или физического лица оказывать заявленные виды медицинской помощи, а также соответствие их деятельности установленным формализованным картам протоколов ведения больных. Предупредительный контроль призван оценить качество и уровень безопасности работы МО для пациента до получения им разрешения на оказание медицинских услуг населению. 3.1. Ступени ведомственного ККМП Руководитель МО является ответственным за организацию ККМП. 3.1.1. Самоконтроль лечащего врача включает: 1. Оценку состояния здоровья больного при первичном обращении в МО. 2. Выявление дефектов в оказании медицинской помощи на предшествующем этапе (при их наличии - информирование руководителя МО) - дефектов ведения медицинской документации, организации работы, обследования, диагностики, лечения, экспертизы нетрудоспособности. При наличии дефектов, подлежащих обязательному контролю (см. раздел 1 п. 1.7), заполняется дефектная карта (приложение № 6 - маршрут дефектной карты, № 6А - дефектная карта). 3. Составление плана обследования и лечения больного (с учетом устранения выявленных дефектов предыдущего этапа). 4. Оформление медицинской документации в соответствии с требованиями. Экспертный контроль внутри отделений, структурных подразделений, включая участковые больницы, амбулатории, ФАПы осуществляют заведующие отделениями стационара или поликлиники. 3.1.2. Заведующий отделением стационара, поликлиники, подразделения (I ступень контроля) Заведующий несет персональную ответственность за организацию контроля в отделении (в должностную инструкцию заведующего отделением должна быть введена функция "обеспечение контроля качества медицинской помощи в отделении"). Основными задачами I ступени контроля является: - выявление дефектов и предупреждение снижения качества выполнения медицинских услуг; - оценка уровня качества оказания медицинской помощи конкретному пациенту; - соблюдение требований к качеству оформления документации; - анализ деятельности врачей поликлиники или отделения; - совершенствование медицинских и организационных технологий. 3.1.3. Заместитель главного врача по лечебной работе стационара, клинико-экспертной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (II ступень контроля) Заместитель: - несет персональную ответственность за организацию ККМП по МО в целом, (в должностную инструкцию должна быть введена функция: "обеспечение ККМП в МО"; - координирует всю работу в направлении повышения качества медицинской деятельности, дает рекомендации по данному направлению работы; - проводит не менее 50 экспертиз законченных случаев обслуживания в течение квартала. 3.1.4. Клинико-экспертная комиссия учреждения (III ступень контроля) КЭК учреждения: - создается приказом руководителя учреждения; - председателем является руководитель учреждения или заместитель руководителя по КЭР. В состав КЭК учреждения входят заместители главного врача по всем направлениям, заведующие отделениями МО; - заседания проводятся не реже 1 раза в месяц, в отдельных случаях могут проводиться внеплановые заседания. КЭК учреждения осуществляет следующие функции: 1. Осуществляет выборочную экспертную проверку КМП в отделениях МО. 2. Организует контроль выполнения нормативных и методических документов в МО в пределах своей компетенции. 3. Принимает решение по представлению лечащего врача и заведующего отделением, дает заключения: 3.1. При продлении листка нетрудоспособности в случаях, предусмотренных Инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан. 3.2. В сложных и конфликтных ситуациях ЭВН. 3.3. При направлении на лечение за пределы административной территории (по согласованию с Комитетом здравоохранения). 3.4. При направлении пациента на МСЭ. 3.5. При необходимости перевода трудоспособных лиц по состоянию здоровья на другую работу или рационального трудоустройства лиц с ограниченной трудоспособностью. 3.6. При освобождении от экзаменов в школах, средних и высших учебных заведениях, предоставлении академического отпуска по состоянию здоровья. 3.7. Принимает решения и дает заключения в решении сложных клинико-экспертных вопросов, возникающих при проведении контроля в отделениях. 3.8. Рассматривает претензии Комитета здравоохранения Усть-Ордынского Бурятского автономного округа, ТФОМС и РОФСС, СМО на КМП, а также жалобы и обращения граждан по вопросам КМП. 3.9. Рассматривает план мероприятий по устранению причин снижения КМП. 3.10. Представляет предложения руководителю МО о материальном поощрении специалистов учреждения, оказывающих медицинскую помощь надлежащего качества. 4. Заключение комиссии записывается в истории болезни (амбулаторной карте), книге записей заключений КЭК, подписывается тремя членами комиссии. 5. Объем проверок КЭК формируется заместителем главного врача по КЭР из числа проверок, проведенных всеми заместителями главного врача и заведующими отделениями как членами КЭК. 3.1.5. Клинико-экспертная комиссия Комитета здравоохранения администрации Усть-Ордынского Бурятского автономного округа (V ступень) КЭК Комитета здравоохранения администрации Усть-Ордынского Бурятского автономного округа: - председателем является руководитель Комитета здравоохранения Усть-Ордынского Бурятского автономного округа или его заместитель; - в состав КЭК входят главные внештатные специалисты Комитета здравоохранения Усть-Ордынского Бурятского автономного округа; - создается на функциональной основе для коллегиального обслуживания и принятия решения по наиболее сложным клинико-экспертным вопросам, для решения конфликтных ситуаций и претензий пациентов и заинтересованных КЭК Комитета здравоохранения администрации Усть-Ордынского Бурятского автономного округа. Задачи КЭК: 1. Координация деятельности клинико-экспертной комиссии всех уровней, содействие МО в решении задач по совершенствованию их деятельности. 2. Решение сложных экспертных вопросов, конфликтных ситуаций, претензий пациентов и заинтересованных организаций по КМП. 3. Методическое обеспечение деятельности по ККМП. 4. Координация деятельности главных внештатных специалистов Усть-Ордынского Бурятского автономного круга по вопросам ККМП. 5. Проведение анализа КМП случаев, подлежащих обязательному контролю (в соответствии с данным Положением раздел 1, п. 1.7) по результатам данных КЭК МОУЗ - 1 раз в квартал. Заседания КЭК проводятся не реже 1 раза в квартал. 4. СИСТЕМА ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО ККМП Вневедомственный ККМП осуществляют: - уполномоченные представители СМО; - уполномоченные представители исполнительной дирекции ТФОМС (в пределах компетенции); - внештатные врачи-эксперты, включенные в регистр внештатных экспертов СМО, ТФОМС, утвержденный Комитетом здравоохранения администрации Усть-Ордынского Бурятского автономного округа. Вневедомственный контроль объемов и КМП по ОМС включает в себя: - первичный медико-экономический экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому порядку финансовых взаиморасчетов в системе ОМС Усть-Ордынского Бурятского автономного округа; - медико-экономический контроль за назначением и обеспечением лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в МО и фармацевтической организации. (дефис введен постановлением главы администрации Усть-Ордынского Бурятского автономного округа от 01.11.2007 № 374-п) Экспертиза КМП Первичный медико-экономический экспертный контроль проводится по данным предъявленных к оплате сводных счетов и реестров за оказанные медицинские услуги штатными специалистами СМО и ТФОМС. Первичному контролю подвергаются все счета и реестры с целью: - проверки правильности оформления счетов и реестров; - идентификации принадлежности пациентов к СМО; - проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС; - проверки обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг; - проверки достоверности заявленных к оплате объемов медицинской помощи фактически оказанным лечебно-диагностическим мероприятиям и лицензированным видам медицинской деятельности; - анализа экономико-статистической информации. При необходимости уточнения информации специалист имеет право провести анализ индивидуальных счетов и первичной медицинской документации (карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, карта вызова скорой помощи, медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного и т.д.) непосредственно в МО. По итогам первичного экспертного контроля в случае выявления дефектов оплата счетов может быть приостановлена (счета возвращены на доработку) или отклонена. При установлении нарушения на основании первичного экспертного заключения МО могут частично или полностью не возмещаться затраты по оказанию медицинских услуг. Результат первичного контроля может быть поводом для организации в МО целевой экспертизы КМП (приложение № 7, приложение № 8, акт экспертной оценки КМП). Экспертиза КМП проводится в МО штатными, внештатными экспертами СМО и ТФОМС. Для проведения экспертизы используется методика, указанная в разделе 2 настоящего Положения и приложения № 5. Экспертному ККМП обязательно подлежат все случаи, указанные в разделе 1, п. 1.7. Различаются плановые (выборочные) и целевые (индивидуальные) экспертизы КМП. Плановой является экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отработанных статистическими способами. Плановые экспертизы в каждой МО проводятся не реже 1 раза в квартал. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5% случаев оказания медицинской помощи в стационаре каждой МО за проверяемый период, в каждом амбулаторно-поликлиническом учреждении - не менее 100 законченных случаев амбулаторного обслуживания пациентов, застрахованных в данной СМО за проверяемый период. Формирование выработки для проведения плановой экспертизы осуществляется: 1. Методом направленного отбора на основании анализа реестров и счетов МО, статистических данных, характеризующих деятельность МО. 2. Методом случайной выборки. Все прочие случаи оказания медицинской помощи при проведении плановой экспертизы имеют одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом случайной выборки. Целевой является экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу. Поводами для проведения целевой экспертизы ККМП могут служить: - необходимость подтверждения надлежащего объема и КМП в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле; - письменная жалоба пациента, его законного представителя или страхователя КМП в МО; - необходимость назначения повторных экспертиз (метаэкспертиза). Другие случаи, требующие особого внимания, включая обоснованность госпитализации, направления в МО Иркутской области. Формирование выработки для проведения целевой экспертизы осуществляется: 1. Методом направленного отбора на основании анализа реестров и счетов МО, статистических данных, характеризующих деятельность МО. 2. Сплошным методом. Случаи оказания медицинской помощи при проведении целевой экспертизы на обоснованность госпитализации могут быть подвергнуты экспертной оценке статистическим методом сплошной выборки за определенный период; "конкретные мероприятия по устранению причин неудовлетворительного качества медицинской помощи (по результатам экспертизы КМП за квартал) отражаются в разработанном медицинским учреждением и согласованном со СМО комплексном плане по совершенствованию КМП, включая предложение по расходованию средств, удержанных с медицинского учреждения и направленных в резерв финансирования предупредительных мероприятий СМО". При проведении экспертной проверки КМП в МО эксперт обязан предъявить главному врачу МО или лицу, им уполномоченному, свое удостоверение и предписание (уведомление) СМО либо другого органа, направившего его на проверку. В предписании (уведомлении) должны быть указаны конкретные профили медицинской помощи (отделения), подлежащие экспертизе, а также вид проверки (плановая, целевая с указанием причины), проверяемый период. На время проведения экспертной проверки администрация МО обязана предоставить эксперту всю необходимую медицинскую, медико-статистическую и финансовую документацию и обеспечить условия для его работы (рабочее место). Кроме того, эксперт имеет право работать в регистратуре, архивах МО с целью отбора документов. Отбор документов проводится в присутствии работников МО. При отсутствии основного медицинского документа по конкретному пациенту (медицинская карта стационарного амбулаторного больного, история родов и др.) факт выписки реестра расценивается как фактически не оказанная медицинская услуга (кроме случаев изъятия документов по запросу органов дознания и следствия, прокуратуры и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством). Разрешается вынос первичной медицинской документации на срок не более 20 дней экспертом по согласованию с руководителем МО или лицом, им уполномоченным. По факту изъятия оформляется соответствующий документ с указанием даты, срока изъятия, ответственного. Эксперт имеет право по согласованию с администрацией МО и в присутствии уполномоченного сотрудника проводить обход подразделений МО с целью контроля оказания медицинской помощи, в том числе с использованием метода анонимного анкетирования. В процессе своей работы эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала МО. Эксперт не имеет права осуществлять вневедомственную экспертизу КМП в МО, с которым находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в обследовании, консультации, лечении которого эксперт принимал участие. ТФОМС имеет право осуществлять надзор за исполнением страховщиками обязанности контролировать КМП, в том числе оценивать степень объективности экспертизы КМП страховщиков. 4.1. Порядок оплаты медицинской помощи по результатам ККМП Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, устанавливаемые в виде договорных обязательств МО, регламентируются: - территориальной программой обязательного медицинского страхования; - результатами лицензирования и экспертизы соответствия лицензионным требованиям и условиям МО; - директивными и инструктивно-методическими документами Комитета здравоохранения по вопросам организации медицинской помощи и гарантиям КМП; - медицинскими стандартами (формализованными картами протоколов ведения больных); - общепринятыми нормами клинической практики. При выявлении нарушении в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи финансирующая сторона вправе частично или полностью не возмещать затраты МО по оказанию медицинских услуг в соответствии с разделом 4.2. По результатам плановой или целевой экспертизы КМП экспертом составляется акт экспертной оценки КМП (приложение № 5), фиксирующий факт нарушения, в котором дается развернутое заключение эксперта. Акт подписывается экспертом и представителем МО (заведующим отделением или другим лицом, уполномоченным руководителем МО). Последующий расчет суммы снижения оплаты за оказанную медицинскую помощь производится на основании акта. При несогласии МО с результатами экспертизы КМП оформляется протокол разногласия в течение 10 дней со дня получения результатов экспертизы. Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг являются результаты плановой или целевой экспертизы КМП, подтвержденные актом экспертной оценки КМП. Кроме того, для уменьшения размера оплаты медицинских услуг страховщиком могут использоваться результаты первичного экспертного контроля предъявляемых к оплате сводных счетов (реестров) или результаты ведомственного ККМП. Оплата за выявленные ведомственные дефекты, не приведшие к отрицательным последствиям в отношении здоровья пациентов, производится в соответствии с УКЛ (приложение № 9). Частичная или полная неоплата медицинских услуг осуществляется путем уменьшения на соответствующую сумму последующего платежа МО в счет финансирования ее деятельности по ОМС с оформлением уведомления об изменении финансирования (приложения № 8, 10). В нем помимо итоговой суммы уменьшения оплаты медицинских услуг должны быть указаны по каждому случаю оказания медицинской помощи, включенному в данное уведомление, основание и суммы уменьшения оплаты медицинских услуг по результатам: - ведомственного контроля (при этом основанием для неполной оплаты является показатель УКЛ); - первичного экспертного контроля предъявленных к оплате сводных счетов (реестров); - плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденной актом экспертной оценки КМП. Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не освобождает МО от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и (или) морального вреда в порядке, установленном действующим законодательством. СМО, ТФОМС по итогам экспертной работы вправе обратиться в лицензионную комиссию с предложениями о проведении лицензионного контроля на соответствие лицензионным требованиям и условиям в связи с выявленными нарушениями в оказании медицинской помощи в МО. 4.2. Порядок расчета сумм недоплаты МО Расчет полной или частичной неоплаты услуг МО, имеющей в структуре стационар, финансируемый за количество проведенных койкодней, осуществляется исходя из полной цены законченного случая, полученной на основании действующих тарифов. Расчет полной или частичной неоплаты услуг амбулаторно-поликлиническим МО осуществляется исходя из установленного федеральным законом МРОТ, применяющегося для регулирования оплаты труда. 4.3. Порядок обжалования МО частичной или полной неоплаты медицинских услуг страховщиком и разрешения споров При несогласии МО с результатами экспертизы КМП оформляется протокол разногласия. Стороны решают возникшие разногласия прежде всего с помощью переговоров представителей сторон в 2-недельный срок со дня получения результатов первичной экспертизы, при необходимости проводится повторная экспертиза (метаэкспертиза). При невозможности достижения согласия путем переговоров между МО и СМО администрация МО имеет право обратиться с претензией (приложение № 4) в Комитет здравоохранения, ТФОМС. В случае несогласия администрации МО с решением Комитета здравоохранения, ТФОМС она имеет право в течение месяца с момента получения решения вынести вопрос на обсуждение коллегии Комитета здравоохранения Усть-Ордынского Бурятского автономного округа. 5. ПОРЯДОК ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВЕДОМСТВЕННОГО И ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО ККМП В процессе совместной деятельности по ККМП все субъекты контроля обеспечивают исчерпывающую взаимную информацию о результатах ведомственного и вневедомственного ККМП. Комитет здравоохранения, ТФОМС обмениваются информацией о результатах ККМП один раз в квартал (приложение № 7). Полученная информация используется Комитетом здравоохранения для принятия управленческих решений, направленных на повышение КМП в МО. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников. Для улучшения взаимодействия ведомственной и вневедомственной экспертизы КМП участники вневедомственного контроля осуществляют запрос в КЭК МО или соответствующего органа управления здравоохранением о результатах проведения ведомственной экспертизы по поставленным вопросам, оценивают результаты ведомственной экспертизы и в случае согласия с ними принимают необходимые решения или соответствующие меры без проведения дополнительной экспертизы. Приложение № 1 ЖУРНАЛ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИОНАРНОМ УЧРЕЖДЕНИИ ------T---------T--------T--------T--------T-------T------------T--------------T----------T---------------T-----------T-------------T---------T------------T-----------¬ ¦Дата ¦Отделение¦ Ф.И.О. ¦ Ф.И.О. ¦ № мед. ¦Диагноз¦Совпадение и¦ Совпадение ¦Выполнение¦ Оценка ¦ Оценка ¦ Оценка ¦Критерии ¦ Качество ¦ УКЛ ¦ ¦ ¦ ¦лечащего¦пациента¦ карты, ¦ ¦расхождение ¦ сроков ¦ общих ¦диагностических¦ лечебных ¦эффективности¦ при ¦ ведения ¦заведующего¦ ¦ ¦ ¦ врача ¦ ¦ полиса ¦ ¦ диагнозов ¦госпитализации¦требований¦ мероприятий ¦мероприятий¦ медицинской ¦летальном¦документации¦отделением/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦направившей ¦ стандарта ¦ ¦ ¦ ¦ помощи ¦ исходе ¦ ¦ УКЛ зам. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ МО и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ главного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ стационара ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ врача ¦ +-----+---------+--------+--------+--------+-------+------------+--------------+----------+---------------+-----------+-------------+---------+------------+-----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-----+---------+--------+--------+--------+-------+------------+--------------+----------+---------------+-----------+-------------+---------+------------+------------ Приложение № 1а ЖУРНАЛ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ -----T-------------T--------T---------T----------T-------T-----------T---------------T-----------T-------------T------------T-----------T--------¬ ¦Дата¦Подразделение¦ Ф.И.О. ¦ Ф.И.О. ¦ Место ¦Диагноз¦Выполнение ¦ Оценка ¦ Оценка ¦ Оценка ¦ Качество ¦ УКЛ ¦УКЛ зам.¦ ¦ ¦ ¦лечащего¦пациента,¦ работы ¦ ¦ общих ¦диагностических¦ лечебных ¦эффективности¦ ведения ¦заведующего¦главного¦ ¦ ¦ ¦ врача ¦№ карты, ¦ пациента ¦ ¦требований ¦ мероприятий ¦мероприятий¦ мед. помощи ¦документации¦отделением ¦ врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ полиса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+-------------+--------+---------+----------+-------+-----------+---------------+-----------+-------------+------------+-----------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----+-------------+--------+---------+----------+-------+-----------+---------------+-----------+-------------+------------+-----------+--------- Приложение № 2 ЖУРНАЛ УЧЕТА ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЭВН В СТРУКТУРНОМ ПОДРАЗДЕЛЕНИИ ------------T------------T---------------------------------------------------T---------------------------------------------------------------------------------T------------T----------¬ ¦ Дата, ¦ Всего ¦ Признано случаев с дефектами ¦ Причины дефектов ¦Председатель¦Члены КЭК:¦ ¦проверенный¦ проверено +--------------T-----------T----------T-------------+-------------T------------T-------------T------------T------------T--------------+ КЭК ¦ зам. ¦ ¦ период ¦зак. случаев¦Некачественное¦Недостатки ¦Недостатки¦ Недостатки ¦ Объективные ¦ Отсутствие ¦ Отсутствие ¦Невыполнение¦ Низкая ¦Невнимательное¦ ¦ главного ¦ ¦ ¦ оказания ¦ ведение ¦ в ¦в лечении ¦ в ЭВН ¦(чрезвычайные¦оборудования¦медикаментов ¦ больным ¦квалификация¦ отношение ¦ ¦ врача, ¦ ¦ ¦мед. помощи ¦ мед. карт ¦диагностике¦ +-------T-----+ ситуации) ¦ и ¦ ¦ назначений ¦ врача ¦ врача ¦ ¦ зав. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦случаев¦дней ¦ ¦инструментов¦ ¦ врача ¦ ¦ ¦ ¦отделением¦ +-----------+------------+--------------+-----------+----------+-------+-----+-------------+------------+-------------+------------+------------+--------------+------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------------+--------------+-----------+----------+-------+-----+-------------+------------+-------------+------------+------------+--------------+------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------+------------+--------------+-----------+----------+-------+-----+-------------+------------+-------------+------------+------------+--------------+------------+----------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-----------+------------+--------------+-----------+----------+-------+-----+-------------+------------+-------------+------------+------------+--------------+------------+----------- Приложение № 3 Министерство Медицинская документация здравоохранения Форма № 035/у-02 Российской Федерации Утверждена _________________________ Приказом Минздрава (наименование учреждения) Российской Федерации ЖУРНАЛ УЧЕТА КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЫ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ 200__ Г. Формат А4 96 страниц ----T----------T------------T--------T------------T--------T----T----------T--------------T--------------T-------------------T- ¦ № ¦ Дата ¦Наименование¦ Ф.И.О. ¦Адрес (либо ¦ Дата ¦Пол ¦Социальный¦ Причина ¦Характеристика¦ Вид и предмет ¦ ¦п/п¦экспертизы¦ ЛПУ, ¦пациента¦ № страх. ¦рождения¦ ¦ статус, ¦ обращения, ¦ в ¦ экспертизы ¦ ¦ ¦ ¦ фамилия ¦ ¦ полиса ¦ ¦ ¦профессия ¦ диагноз ¦ случае ¦ (проставляется ¦ ¦ ¦ ¦ врача, ¦ ¦ или ¦ ¦ ¦ ¦ (основной, ¦ экспертизы ¦ № л/н, ¦ ¦ ¦ ¦направл. на ¦ ¦медицинского¦ ¦ ¦ ¦сопутствующий)¦ ¦ количество дней ¦ ¦ ¦ ¦ экспертизу ¦ ¦ документа) ¦ ¦ ¦ ¦ по МКБ-10 ¦ ¦нетрудоспособности,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пациента ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ длительность ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пребывания в ЛПУ) ¦ +---+----------+------------+--------+------------+--------+----+----------+--------------+--------------+-------------------+- ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ +---+----------+------------+--------+------------+--------+----+----------+--------------+--------------+-------------------+- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------+------------+--------+------------+--------+----+----------+--------------+--------------+-------------------+- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----------+------------+--------+------------+--------+----+----------+--------------+--------------+-------------------+- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L---+----------+------------+--------+------------+--------+----+----------+--------------+--------------+-------------------+- -T---------------------------------------T-------------T-----------T-----------T-----------T--------------T----------T---------¬ ¦ Выявлено при экспертизе ¦ Обоснование ¦Дата ¦Заключение ¦ Дата ¦Дополнительная¦ Основной ¦ Подписи ¦ -+----------T----------T-----------------+ заключения, ¦направления¦МСЭ или ¦ получения ¦информация по ¦ состав ¦экспертов¦ ¦Отклонение¦ Дефекты, ¦Достижение ¦ заключение ¦в бюро МСЭ ¦других ¦заключения ¦заключению ¦экспертов ¦ ¦ ¦ от ¦нарушения,¦результата ¦ эксперта, ¦или другие ¦(специали- ¦МСЭ или др.¦(специали- ¦ ¦ ¦ ¦стандарта ¦ ошибки ¦этапа или ¦рекомендации ¦(специали- ¦зированных)¦учреждений,¦зированных) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и др. ¦исхода ¦ ¦зированные)¦учреждений ¦ срок ¦учреждений, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лечебно - ¦ ¦учреждения ¦ ¦ действия ¦примечания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профилактического¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦мероприятия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -+----------+----------+-----------------+-------------+-----------+-----------+-----------+--------------+----------+---------+ ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦ 20 ¦ 21 ¦ -+----------+----------+-----------------+-------------+-----------+-----------+-----------+--------------+----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -+----------+----------+-----------------+-------------+-----------+-----------+-----------+--------------+----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -+----------+----------+-----------------+-------------+-----------+-----------+-----------+--------------+----------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -+----------+----------+-----------------+-------------+-----------+-----------+-----------+--------------+----------+---------- Приложение № 4 Наименование ЛПУ ПРЕТЕНЗИЯ Считаю необоснованными финансовые санкции, наложенные врачом-экспертом ______________________________________ __________________________________________________________________ (наименование СМО и др.) Ф.И.О. ________________________________ согласно акту № __________ от "___" ______________ 200__ г. в следующих случаях: -----T---------------T-----------------------T----------------T----------------------¬ ¦п/п ¦№ согласно акту¦ Ф.И.О. пациента ¦ Сумма санкции ¦Обоснование несогласия¦ +----+---------------+-----------------------+----------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------------+-----------------------+----------------+----------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L----+---------------+-----------------------+----------------+----------------------- Главный врач ___________________________________ "___" ________________ 200__ г. Приложение № 5 АКТ экспертной оценки КМП (по законченному случаю) Наименование МО Отделение _________________ Пациент ___________________ Возраст 1. Формальные данные: 1. Общие данные: 1.1. Дата проведения экспертизы 1.2. Ф.И.О. эксперта. 1.3. Ф.И.О. лечащего врача код врача 2. Данные об объекте экспертизы: 2.1. № истории болезни (амбулаторной карты) 2.2. Дата поступления ________________ Дата выписки 2.3. Сроки лечения: средний норматив __________ _____________ фактически: всего - из них к/дн. круглосуточного пребывания _______, к/дн. дневного пребывания 2.4. Диагноз основного заболевания код МКБ-Х 2.5. Диагноз сопутствующего заболевания 2.5. _________________________________________________________ код МКБ-Х Осложнения _____________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ код МКБ-Х 3. 2.6. УКЛ (внутриведомственный) _________________________________________________________________________ -------------------------------------------------T---------------------------------------------¬ ¦2. Экспертиза: ¦Анализ данных (подчеркнуть, выписать) ¦ ¦Разделы экспертизы ¦ ¦ ¦Госпитализация (в койкоднях): ¦ ¦ ¦- Обоснованность ¦1. Обоснованная: ¦ ¦ ¦- на круглосуточную койку ¦ ¦ ¦- на дневную койку ¦ ¦ ¦2. Необоснованная: ¦ ¦ ¦- на круглосуточную койку ¦ ¦ ¦- на дневную койку ¦ ¦- Профильность ¦1. Профильная ¦ ¦ ¦2. Непрофильная ¦ ¦- Выписка ¦1. Своевременная ¦ ¦ ¦2. Преждевременная ¦ ¦ ¦3. Задержка выписки (перевода): ¦ ¦ ¦- с кругл. койки (в т.ч. за счет длит.,¦ ¦ ¦предопер. к/дн.) - с дневной койки ¦ ¦Экспертные оценки по разделам экспертизы. ¦ ¦ ¦1. Раздел "Выполнение общественных требований"¦(ориентировочная шкала экспертных оценок: нет¦ ¦(ВОТ). ¦замечаний - 1,0; несущественные замечания -¦ ¦1.1. Оценка диагноза - соответствие диагноза¦0,90; существенные - 0,75; серьезные - 0,50;¦ ¦клинической ситуации; своевременность постановки¦грубые - 0,25; недопустимые - 0,0) ¦ ¦диагноза (задержка в распознавании основного¦ ¦ ¦заболевания). ¦ ¦ ¦1.2. Качество экспертизы нетрудоспособности¦ ¦ ¦(оценивается при ведомственной экспертизе). ¦ ¦ ¦2. Раздел "Оценка диагностических мероприятий"¦(ориентировочная шкала экспертных оценок: нет¦ ¦(ОМД). ¦замечаний - 1,0; несущественные замечания -¦ ¦2.1. Соответствие обследования протоколам. ¦0,90; существенные - 0,75; серьезные - 0,50;¦ ¦2.2. Выявление сопутствующих заболеваний. ¦грубые - 0,25; недопустимые - 0,0) ¦ ¦Средний результат по разделу: ¦ ¦ L------------------------------------------------+---------------------------------------------- 3. Раздел "Оценка лечебных мероприятий" (ориентировочная шкала экспертных (ОЛМ) оценок: нет замечаний - 1,0; 3.1. Соответствие лечения протоколам несущественные замечания - 0,90; Своевременность начала лечения (дефекты) существенные - 0,75; серьезные - 0,50; 3.2. Критерии для оперированного больного: грубые - 0,25; недопустимые - 0,0) 3.2.1. Оценка хирургической тактики 3.2.2. Оценка предоперационного периода 3.2.3. Своевременность выполнения операции 3.2.4. Оценка анестезиологического пособия 3.2.5. Ведение послеоперационного периода Средний результат по разделу: 4. Оценка эффективности медицинской (ориентировочная шкала экспертных помощи (ОЭМП) оценок: нет замечаний - 1,0; 4.1. Оценка результата лечения несущественные замечания - 0,90; 4.2. Оценка выявления и лечения осложнений существенные - 0,75; серьезные - 0,50; 4.3. Оценка экономической обоснованности грубые - 0,25; недопустимые - 0,0) назначения Средний результат по разделу: 4.А. Критерии при летальном исходе 4.А.1. Соответствие клинического и секционного диагнозов 4.А.2. Оценка возможности предотвращения летального исхода на данном этапе 4.А.3. Оценка адекватности лечебной тактики и объема помощи Средний результат по разделу: 5. Качество ведения документации (КВД) (ориентировочная шкала экспертных оценок: нет замечаний - 1,0; (ВОТ + ОДМ + ОЛМ + ОЭМП + КВД) несущественные замечания - 0,90; УКЛ = ----------------------------- существенные - 0,75; серьезные - 0,50; 5 грубые - 0,25; недопустимые - 0,0) 5. Заключение эксперта (краткий перечень выявленных дефектов) ____________________ _____________________________________________________________________________________ 6. Раздел "Расчет суммы уменьшения оплаты медицинских услуг" (заполняется при проведении вневедомственного ККМП) 6.1. Подлежат возврату в связи с завышением - сумма, руб. стоимости услуг (заполняется экономистом) 6.2. В т.ч. за необоснованную госпитализацию: на к/дн. круглосуточные - сумма, руб. на к/дн. дневные - сумма, руб. 6.3. В т.ч. за необоснованную госпитализацию на койку круглосут. пребывания при обоснованной госпитализации на дневную койку - сумма, руб. 6.3. В т.ч. за непрофильную госпитализацию - сумма, руб. 6.4. В т.ч. за необоснованную задержку выписки (перевода): с коек круглосут. пребывания (в т.ч. длительные предопер. к/дн.) ______________ - сумма, руб. с коек днев. преб. _______________________ - сумма, руб. 6.5. Показатель УКЛ МО - сумма, руб. 6.6. показатель УКЛ СМО - сумма, руб. 6.7. Прочие нарушения - сумма, руб. 6.8. Подлежит к оплате - сумма, руб. Экономист ___________________ Эксперт _____________________ Зав. отделением __________________ ОРИЕНТИРЫ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ШКАЛЫ ЭКСПЕРТНЫХ ОЦЕНОК К ОТДЕЛЬНЫМ КРИТЕРИЯМ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ -------------------------------------------T--------------T------------T---------T-------T------------¬ ¦ № Критерии определения качества¦Несущественные¦Существенные¦Серьезные¦Грубые ¦Недопустимые¦ ¦ п/п медицинской помощи ¦ (0,95) ¦ (0,75) ¦ (0,50) ¦(0,25) ¦ (0) ¦ +------------------------------------------+--------------+------------+---------+-------+------------+ ¦1. Раздел "Выполнение общих¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ требований" ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1.1. Оценки диагноза: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Соответствие диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ клинической ситуации: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - поставлен развернутый клинический¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ диагноз по основному и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сопутствующим заболеваниям с¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ отражением стадии, локализации,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ нарушения функции, наличия¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ осложнений и т.д. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - то же, без отражения отдельных¦* ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ компонентов диагноза по¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сопутствующему диагнозу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - то же, без отражения значимых¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ компонентов диагноза по основному¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ диагнозу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - несоответствие заключительного¦ ¦ ¦ ¦ ¦* ¦ ¦ диагноза по основному заболеванию¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ клинико-диагностическим данным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - оформление диагноза с отклонением¦ ¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ от принятой классификации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Своевременность поставки диагноза¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (задержка в распознавании основного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ заболевания): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - при угрожающих жизни состояниях¦ ¦ ¦ ¦* ¦ ¦ ¦ более 2 часов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - при острых заболеваниях более 12¦ ¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ часов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - при хронических заболеваниях¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ более 3 суток ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1.2. Качество экспертизы¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ нетрудоспособности (оценивается при¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ведомственной экспертизе): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - дефекты обследования,¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ затрудняющие экспертизу ВН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - несвоевременное представление на¦ ¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ КЭК или МСЭ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - необоснованная выдача, продление,¦ ¦ ¦ ¦* ¦ ¦ ¦ закрытие листка нетрудоспособности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - необоснованно снижение или¦ ¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ превышение необходимых сроков ВН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2. Раздел "Оценка диагностических¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мероприятий": ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.1. Соответствие обследования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ протоколам: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - необоснованно занижен объем¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исследований, предусмотренный¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ протоколом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - снижение необходимого объема¦ ¦ ¦ ¦* ¦ ¦ ¦ исследований привело к ошибочной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ диагностике и ошибочной врачебной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тактике, что имело серьезные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ последствия для пациента ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - необоснованно завышен объем¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ диагностических исследований ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - дефекты анамнеза и физикального¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ осмотра ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - дефекты в сроках и качестве¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ консультации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦2.2. Выявление сопутствующих¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ заболеваний: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - фоновое (или сопутствующее)¦ ¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ заболевание с сильным влиянием на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исход основного своевременно не¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выявлено ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - фоновое (или сопутствующее)¦ ¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ заболевание с сильным влиянием на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ основное заболевание выявлено¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ своевременно, но не учтено в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лечебной тактике ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3. Раздел "Оценка лечебных¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мероприятий": ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.1. Соответствие лечения протоколам: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - снижение объема рекомендованных¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ протоколом лечебных мероприятий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - снижение объема лечебных¦ ¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ мероприятий, повлекшее серьезное¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ снижение качества медицинской¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - дефекты лечения с тяжелыми¦ ¦ ¦ ¦* ¦ ¦ ¦ последствиями для пациента ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - дефекты лечебной тактики,¦ ¦ ¦ ¦ ¦* ¦ ¦ привлекшие летальный исход ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Своевременность начала лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (дефекты): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - при угрожающих жизни состояниях¦ ¦ ¦ ¦* ¦ ¦ ¦ лечение начато с задержкой (на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ секунды, минуты) с момента¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ установления диагноза и с¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ серьезными последствиями для¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пациента ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - при острых заболеваниях лечение¦ ¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ начато с задержкой на часы (с¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ учетом диагноза и остроты¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ последствий) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - при плановой госпитализации более¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ суток ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - своевременность начала¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ реабилитационных мероприятий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.2. Критерии для оперирования больного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (экспертная оценка по каждой¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ позиции в зависимости от значимости¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дефекта): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.2.1. Оценка хирургической тактики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.2.2. Оценка предоперационного периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.2.3. Своевременность выполнения операции¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.2.4. Оценка анестезиологического пособия¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦3.2.5. Ведение послеоперационного периода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4. Раздел "Оценка эффективности¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской помощи": ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.1. Оценка результата лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - цели и результаты в полной мере¦* ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ не достигнуты при полном соблюдении¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ требований протокола ведения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ больного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - результаты лечения оказались ниже¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ возможных вследствие неполного¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ соблюдения требований протокола¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ведения больных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - результаты лечения не достигнуты¦ ¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ вследствие невыполнения ключевых¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ позиций протокола ведения больных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.2. Оценка выявления и лечения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ осложнений: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - осложнения обусловлены дефектами¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ обследования ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - осложнения обусловлены дефектами¦ ¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - осложнения возникли из-за¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ нарушений санэпидрежима ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - осложнения вследствие дефектов в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организации работы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - лечение осложнений было¦ ¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ правильным, но несвоевременным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - осложнение распознано¦ ¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ своевременно, но лечение было¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ неадекватным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - осложнение не распознано на¦ ¦ ¦ ¦* ¦ ¦ ¦ данном этапе, что повлияло на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ результат лечения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.3. Оценка экономической обоснованности¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ назначений: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - необоснованное назначение¦ ¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ ресурсоемких методов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - полипрагмазия, не обусловленная¦ ¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ клинической необходимостью ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - игнорирование принципов¦ ¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ фармаэкономики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.А. Критерии при летальном исходе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.А.1. Соответствие клинического и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ секционного диагнозов: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - заболевание не было распознано на¦* ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ предыдущих этапах, а на данном¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ этапе объективно не было¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ возможностей в постановке диагноза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - заболевание не распознано на¦ ¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ данном этапе в связи с¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ недостаточностью обследования¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ больного, объективными трудностями¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ диагностики, при этом ошибка не¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ повлияла на исход ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - заболевание не распознано на¦ ¦ ¦ ¦ ¦* ¦ ¦ данном этапе в связи с неполным¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ обследованием, ошибочный диагноз¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ привел к неправильной врачебной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тактике, что сыграло решающую роль¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в летальном исходе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.А.2. Оценка возможности предотвращения¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ летального исхода на данном этапе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - имела место непредотвратимая¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ причина смерти, в том числе в¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ случаях своевременного и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ правильного лечения основного и¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сопутствующих заболеваний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - причиной смерти явились¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ предотвратимые осложнения при¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ хирургических или диагностических¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вмешательствах ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦4.А.3. Оценка адекватности лечебной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тактики и объема помощи: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - лечение было правильным, но¦ ¦ ¦ ¦* ¦ ¦ ¦ несвоевременным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - лечение начато своевременно, но¦ ¦ ¦ ¦* ¦ ¦ ¦ не было адекватным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - причиной смерти явились дефекты¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ хирургических или диагностических¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вмешательств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5. Качество ведения медицинской¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ документации: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - формальное ведение документации¦ ¦ ¦ ¦ ¦* ¦ ¦ без отражения динамики¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ патологического процесса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - несвоевременное заполнение¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ истории болезни (требования: при¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ угрожающих жизни состояниях -¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ незамедлительно после оказания¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ неотложной помощи; при острых¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ заболеваниях - в течение первых¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ часов; в других случаях - в течение¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ суток) ¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - небрежное, хаотичное ведение,¦ ¦* ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ неразборчивость почерка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ - отсутствие регулярных записей,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ соответствующих динамике процесса,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ отсутствие записей консультантов,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ обходов зав. отделением и т.д. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L------------------------------------------+--------------+------------+---------+-------+------------- Приложение № 6 МАРШРУТ ДЕФЕКТНОЙ КАРТЫ Дефектная карта во всех МО заполняется на следующие случаи, подлежащие обязательному контролю: - случаи летального исхода, (стационар, поликлиника) (по вине МО); - случаи мертворождения; - случаи смертности на дому лиц трудоспособного возраста (по вине МО); - все ятрогенные осложнения: в том числе септические осложнения после манипуляции, операций; - случаи внутрибольничного инфицирования и осложнений; - случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей (кроме врожденных уродств и травм) по вине МО; - случаи многократной госпитализации больных (более 3-х раз) по поводу одного и того же заболевания в течение года по вине МО; - случаи заболеваний с удлиненными и укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности) на 60% и более в целях выявления их обоснованности; - случаи впервые выявленных онкологических заболеваний в далеко зашедшей стадии (III - IV стадии) по вине МО; - случаи поздней госпитализации по вине амбулаторно-поликлинических учреждений; - случаи послеродовых осложнений матери и плода; - случаи расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов; - случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их родственников в Комитет здравоохранения администрации округа, в МЗ РФ, в следственные органы. 1. Дефектная карта заполняется МО, выявившей нарушение, рассылается в МО, допустившие дефект. Копия дефектной карты отсылается в КЗО при выявлении грубых дефектов, связанных с действиями медицинского персонала и повлиявших на течение, исход заболевания, выход на инвалидность, а также при грубых нарушениях ЭВН независимо от подчиненности МО. При дефектах, выявленных в областных МО, копия дефектной карты отсылается в Главное управление здравоохранения области. Заполнение дефектной карты в МО согласовывается заведующим отделением с заместителем главного врача по КЭР, в необходимых условиях после рассмотрения на КЭМ МО заверяется главным врачом МО. 2. МО, получившая дефектную карту, отсылает в МО, представившую ее, отрывной талон дефектной карты в 10-дневный срок. 3. При выявлении грубых дефектов материалы расследования случая (первичная медицинская документация, объяснительные, протокол КЭК МО, приказ о наказании виновных лиц, если таковые имелись, или сообщение о принятых мерах) представляются в Комитет здравоохранения администрации округа. При необходимости дополнительные сведения и медицинскую документацию по представленному случаю могут запрашивать в МО сотрудники КЗО. 4. Комитет здравоохранения округа: - распределяет дефектные карты по профилям; - направляет их главным внештатным специалистам округа, курирующим узкие специальности, для служебного расследования и подготовки материала на КЭК; Комитету здравоохранения; - проводит отбор случаев для рассмотрения на заседаниях КЭК, Комитета здравоохранения администрации округа; - направляет дефектные карты, поступившие из областных МО, в адрес муниципальных МО для рассмотрения. 5. Дефектные карты поступают в Комитет здравоохранения в случаях активного выявления дефектов специалистами всех звеньев (при проверках, комиссиях, служебных расследованиях, при анализе летальности, онкозапущенности, выявлении запущенных форм туберкулеза и т.д.) и направляются в МО по принадлежности. 6. Источниками внешней информации о выявленных дефектах являются и следственные органы, РОФСС, ТФОМС, СМО, ВВК, главное бюро МСЭ, иные ведомства, а также жалобы населения. Жалобы населения первично расследуются на уровне главных внештатных специалистов Комитета здравоохранения администрации округа. 7. Результатом рассмотрения случая дефекта на заседаниях окружной КЭК является принятие рационального управленческого решения и издание приказа по Комитету здравоохранения. Решение КЭК рассылается в МО, допустившие дефект, для исполнения и принятия мер. 8. В случаях правовых нарушений, предусмотренных законодательством РФ, допущенных медицинскими работниками, материалы служебного расследования могут быть направлены по решению окружной КЭК в следственные органы, а представление о соответствии квалификационной категории данного специалиста - на аттестационную комиссию Комитета здравоохранения округа. В вышеуказанных случаях, выявленных на уровне МО, информация (протокол КЭК, приказ МО) представляется в КЭК. 9. По истечении квартала (до 10 числа следующего месяца) МО округа подают в Комитет здравоохранения: - таблицу дефектов за отчетный период года нарастающим итогом с обозначением структуры дефектов; пояснительную записку с кратким описанием случаев только за прошедший квартал (приложение № 7). 10. Комитет здравоохранения обобщает, анализирует полученный сводный материал, ежеквартально докладывает на заседаниях окружной КЭК итоги работы с выявленными дефектами. Приложение № 6А Дефектная карта № ____________ Отрывной талон дефектной карты Наименование отделения № ____________________________ Ф.И.О. больного, возраст Постоянное место жительства: Наименование МО, пославшей город, село (подчеркнуть) дефектную карту Улица, дом, кв. Место работы: Наименование МО, допустившей Группа инвалидности дефект Кем направлен: Ф.И.О. больного Дата поступления в стационар: Время Адрес больного По экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть) Дата/время выписки Проведено койкодней Дата, № КЭК по разбору случая Диагноз направившей МО Решение КЭК, диагноз Вид травмы: Диагноз стационара клинический, заключительный Информация о выполнении решения КЭК Описание дефекта Дата отправки отрывного талона Подписи: главного врача МО зам. по клинико-экспертной работе Примечание: отрывной талон направляется в МО, оформившую дефектную карту, копия - в Комитет здравоохранения администрации округа Приложение № 7 АКТ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭКСПЕРТНОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Наименование МУЗ (МО) ______________________________________ за _________________ квартал 200___ г. (подается 1 раз в квартал до 5 числа следующего за отчетным месяца для МО, до 10 числа - для МОУЗ) <*> ------------T-----------T----------T---------------------------------------------------T---------------------------------------------------------T--------¬ ¦ Дата, ¦ Всего ¦ Наличие ¦ Признано случаев с дефектами ¦ Причины дефектов ¦ УКЛ ¦ ¦проверенный¦законченных¦экспертных+--------------T----------T----------T--------------+-----------T--------T-------T----------T-------T---------+(1, 2, 3¦ ¦ период ¦ случаев ¦ случаев ¦Некачественное¦Недостатки¦Недостатки¦Недостатки ЭВН¦Объективные¦Отсутст-¦Отсут- ¦Невыпол- ¦Низкая ¦Невни- ¦ступени)¦ ¦ ¦ оказания ¦ по МО, ¦ ведение ¦в диагно- ¦в лечении +-------T------+(чрезвы- ¦вие ¦ствие ¦нение ¦квали- ¦мательное¦ ¦ ¦ ¦медицинской¦ абс. % ¦ мед. карт ¦стике ¦ ¦случаев¦ дней ¦чайные ¦оборудо-¦медика-¦больным ¦фикация¦отношение¦ ¦ ¦ ¦ помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ситуации) ¦вания и ¦ментов ¦назначений¦врача ¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ МО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инстру- ¦ ¦врача ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ментов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-----------+-----------+----------+--------------+----------+----------+-------+------+-----------+--------+-------+----------+-------+---------+--------- Приложение № 8 ПЕРЕЧЕНЬ ДЕФЕКТОВ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И РАЗМЕРЫ УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ (в ред. постановления главы администрации Усть-Ордынского Бурятского автономного округа от 01.11.2007 № 374-п) -------T--------------------------------------------T------------------------------¬ ¦ № ¦ Перечень дефектов, нарушений ¦ Размер недоплаты ¦ ¦ п/п ¦ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦1. ¦Ограничение доступности медицинской помощи: ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦1.1. ¦Необоснованный отказ пациенту в¦В размере 5 МРОТ <*> за каждый¦ ¦ ¦предоставлении бесплатных медицинских услуг,¦случай ¦ ¦ ¦предусмотренных Программой ОМС и лицензией¦ ¦ ¦ ¦учреждения ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦1.2. ¦Взимание платы с пациента за предоставленную¦Возврат денежных средств¦ ¦ ¦медицинскую помощь, предусмотренную¦пациенту из средств¦ ¦ ¦Программой ОМС ¦медицинского учреждения ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦1.3. ¦Приобретение пациентом лекарственных¦Возврат пациенту денежных¦ ¦ ¦препаратов и изделий медицинского назначения¦средств, затраченных на¦ ¦ ¦(ИМН) в период пребывания в стационаре по¦приобретение лекарственных¦ ¦ ¦рекомендации врача, включенных в Перечень¦препаратов и ИМН, из средств¦ ¦ ¦жизненно необходимых и важнейших¦медицинского учреждения ¦ ¦ ¦лекарственных средств и предусмотренных¦ ¦ ¦ ¦стандартом лечения ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦1.4. ¦Нарушения условий предоставления пациентам¦В размере 3 МРОТ за каждое¦ ¦ ¦медицинских услуг, определенных¦нарушение ¦ ¦ ¦Территориальной программой и договором на¦ ¦ ¦ ¦предоставление медицинской помощи в системе¦ ¦ ¦ ¦ОМС, кроме случаев, не зависящих от¦ ¦ ¦ ¦медицинского учреждения ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦1.5. ¦То же, повлекшее ухудшение состояния¦В размере 5 МРОТ за каждое¦ ¦ ¦больного ¦нарушение ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦2. ¦Ненадлежащее оказание медицинской помощи: ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦2.1. ¦Несвоевременное или ненадлежащее выполнение¦Оплата по УКЛ ¦ ¦ ¦необходимых (обусловленных состоянием¦ ¦ ¦ ¦пациента) или лечебных мероприятий, а также¦ ¦ ¦ ¦выполнение непоказанных мероприятий, не¦ ¦ ¦ ¦повлиявшее на состояние пациента ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦2.2. ¦То же, неблагоприятно повлиявшее на¦Стационар: неоплата 50%¦ ¦ ¦состояние пациента, течение заболевания,¦стоимости медицинских услуг. ¦ ¦ ¦сроки и стоимость лечения ¦Поликлиника: в размере 2 МРОТ¦ ¦ ¦ ¦за каждое нарушение ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦2.3. ¦Невыполнение необходимых (обусловленных¦Стационар: 100% стоимости¦ ¦ ¦состоянием пациента или директивными¦медицинских услуг. ¦ ¦ ¦документами) диагностических и (или)¦Поликлиника: в размере 5 МРОТ¦ ¦ ¦лечебных мероприятий, неблагоприятно¦за каждое нарушение ¦ ¦ ¦повлиявших на состояние пациента, течение¦ ¦ ¦ ¦заболевания, сроки и стоимость лечения ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦2.4. ¦То же, привлекшее инвалидизацию пациента ¦100% стоимости медицинских¦ ¦ ¦ ¦услуг, а также возмещение¦ ¦ ¦ ¦расходов страховщика на¦ ¦ ¦ ¦лечение и проведение¦ ¦ ¦ ¦реабилитации по поводу¦ ¦ ¦ ¦осложнения в ЛПУ, работающих в¦ ¦ ¦ ¦системе ОМС, по выбору¦ ¦ ¦ ¦страховщика по тарифам ОМС ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦2.5. ¦То же, повлекшее летальный исход ¦100% стоимости медицинских¦ ¦ ¦ ¦услуг ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦2.6. ¦Преждевременное прекращение лечения¦Стационар: 50% стоимости¦ ¦ ¦(преждевременная выписка) при недостижении¦медицинских услуг. ¦ ¦ ¦клинического эффекта и (или) утяжелении¦Поликлиника: в размере 2 МРОТ¦ ¦ ¦течения заболевания (кроме документально¦за каждое нарушение ¦ ¦ ¦оформленных случаев прекращения лечения по¦ ¦ ¦ ¦инициативе пациента) ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦2.7. ¦Действия медицинского персонала,¦Стационар: 100% стоимости¦ ¦ ¦обусловившие развитие нового патологического¦медицинских услуг (лечение¦ ¦ ¦состояния у пациента (развитие ятрогенной¦ятрогенной патологии). ¦ ¦ ¦патологии) ¦Поликлиника: в размере 2 МРОТ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦2.8. ¦Повторное обоснованное обращение пациента за¦Стационар: 50% стоимости¦ ¦ ¦медицинской помощью по поводу того же¦медицинских услуг предыдущего¦ ¦ ¦заболевания в течение 10 дней со дня¦лечения (после проведения¦ ¦ ¦завершения амбулаторного лечения и 30 дней¦ЭКМП). ¦ ¦ ¦со дня завершения лечения в стационаре¦Поликлиника: в размере 2 МРОТ¦ ¦ ¦вследствие недостижения результата¦(после проведения ЭКМП) ¦ ¦ ¦предыдущего случая лечения ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦3. ¦Нанесение экономического ущерба страховщику:¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦3.1. ¦Госпитализация пациента без медицинских¦100% стоимость медицинских¦ ¦ ¦показаний ¦услуг ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦3.2. ¦Необоснованная госпитализация пациента,¦100% стоимость медицинских¦ ¦ ¦медицинская помощь которому могла быть¦услуг ¦ ¦ ¦оказана в полном объеме в¦ ¦ ¦ ¦амбулаторно-поликлинических условиях ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦3.3. ¦Госпитализация пациента на койку¦Сумма, соответствующая разнице¦ ¦ ¦круглосуточного пребывания при состояниях,¦между примененным тарифом и¦ ¦ ¦не требующих интенсивной терапии,¦тарифом, установленным для¦ ¦ ¦круглосуточного медицинского наблюдения¦дневных стационаров в¦ ¦ ¦и/или изоляции по эпидемиологическим и иным¦стационарах по¦ ¦ ¦обоснованным показаниям (необоснованная¦соответствующему профилю ¦ ¦ ¦госпитализация на койку круглосуточного¦ ¦ ¦ ¦пребывания, но обоснованная на койку¦ ¦ ¦ ¦дневного пребывания) ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦3.4. ¦Госпитализация пациента в отделение, не¦Сумма, равная разнице между¦ ¦ ¦соответствующее профилю заболевания пациента¦примерным тарифом и тарифом¦ ¦ ¦(непрофильная госпитализация) ¦соответствующего профильного¦ ¦ ¦ ¦отделения ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦3.5. ¦Направление пациента в плановом порядке в¦В размере 2 МРОТ ¦ ¦ ¦стационар без предварительного амбулаторного¦ ¦ ¦ ¦обследования ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦3.6. ¦Включение в счета фактически не выполненных¦100-процентная стоимость¦ ¦ ¦услуг, посещений ¦невыполненных медицинских¦ ¦ ¦ ¦услуг, посещений ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦3.7. ¦Повторное включение в счета одной и той же¦100% стоимости медицинских¦ ¦ ¦медицинской услуги ¦услуг, необоснованно¦ ¦ ¦ ¦предъявленных к оплате ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦3.8. ¦Включение в счета медицинских услуг, не¦100% стоимости медицинских¦ ¦ ¦входящих в Территориальную программу ОМС¦услуг, необоснованно¦ ¦ ¦и/или не предусмотренных действующей¦предъявленных к оплате ¦ ¦ ¦лицензией ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦3.9. ¦Предъявление счета по завышенному тарифу, не¦Сумма, соответствующая разнице¦ ¦ ¦соответствующему категории медицинского¦между примерным тарифом и¦ ¦ ¦учреждения, объему выполненных медицинских¦тарифом, который надлежит¦ ¦ ¦услуг по соответствующему профилю, виду¦применить ¦ ¦ ¦медицинских услуг ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦3.10. ¦Необоснованное увеличение сроков лечения и¦Стоимость превышения сроков¦ ¦ ¦количества медицинских услуг ¦лечения и количества¦ ¦ ¦ ¦медицинских услуг ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦3.11. ¦Включение счета медицинских услуг, оказанных¦100-процентная стоимость¦ ¦ ¦гражданам, не подлежащим обязательному¦медицинских услуг, подлежащих¦ ¦ ¦медицинскому страхованию на территории РФ ¦экспертизе ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦4. ¦Организационные нарушения, затрудняющие¦ ¦ ¦ ¦проведение экспертизы, нарушающие права¦ ¦ ¦ ¦пациентов: ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦4.1. ¦Отказ администрации медицинского учреждения¦100% стоимости медицинских¦ ¦ ¦в проведении экспертизы качества медицинской¦услуг, подлежащих экспертизе ¦ ¦ ¦помощи, а также в представлении финансовой и¦ ¦ ¦ ¦иной документации ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦4.2. ¦Отсутствие без уважительных причин первичной¦100-процентная стоимость¦ ¦ ¦медицинской документации, подтверждающей¦неподтвержденных медицинских¦ ¦ ¦факт оказания медицинских услуг ¦услуг ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦4.3. ¦Дефекты оформления первичной медицинской¦До 10% стоимости медицинских¦ ¦ ¦документации, приведшие к невозможности¦услуг, подтвержденных¦ ¦ ¦оценить динамику состояния больного, объем и¦экспертизой ¦ ¦ ¦характер медицинской помощи ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦4.4. ¦Дефекты оформления счетов и реестров счета,¦К оплате не принимается ¦ ¦ ¦затрудняющие проведение экспертизы¦ ¦ ¦ ¦(отсутствие признаков идентификации¦ ¦ ¦ ¦пациентов как в паспортной, так и в¦ ¦ ¦ ¦медицинской части; несоответствие¦ ¦ ¦ ¦медицинской помощи выставленному диагнозу и¦ ¦ ¦ ¦др.) ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦4.5. ¦Несвоевременное представление реестров¦5% стоимости медицинских¦ ¦ ¦(счетов) за оказанные медицинские услуги ¦услуг, включенных в реестр ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦4.6. ¦Нарушение прав пациента, предусмотренных¦В размере 1 МРОТ за каждое¦ ¦ ¦законодательством РФ (по результатам¦нарушение ¦ ¦ ¦экспертного контроля, проверок) ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦5. ¦Дефекты в лекарственной помощи отдельным¦ ¦ ¦ ¦категориям граждан, имеющим право на¦ ¦ ¦ ¦государственную социальную помощь в¦ ¦ ¦ ¦амбулаторно-поликлинических условиях: ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦5.1. ¦Отсутствие в медицинской карте амбулаторного¦ ¦ ¦ ¦больного: ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦5.1.1.¦- записи о выписке льготных рецептов ¦20% стоимости медицинских¦ ¦ ¦ ¦услуг, включенных в реестр ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦5.1.2.¦- сведений, подтверждающих право граждан на¦20% стоимости медицинских¦ ¦ ¦льготы по лекарственному обеспечению ¦услуг, включенных в реестр ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦5.1.3.¦- страхового номера индивидуального лицевого¦20% стоимости медицинских¦ ¦ ¦счета (далее - СНИЛС) гражданина, серии и¦услуг, включенных в реестр ¦ ¦ ¦номера полиса ОМС ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦5.2. ¦Обоснования назначения лекарственного¦от 20% - 100% ¦ ¦ ¦средства (ЛС) (отметки о дате приема, записи¦ ¦ ¦ ¦осмотра врача с указанием диагноза, разовой¦ ¦ ¦ ¦и курсовой дозы ЛС, отсутствие записей,¦ ¦ ¦ ¦подтверждающих контроль врача за лечением, и¦ ¦ ¦ ¦другие нарушения в назначении ЛС): ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦5.2.1.¦- отметки о дате приема ¦20% ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦5.2.2.¦- записи осмотра врача с указанием диагноза ¦20% ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦5.2.3.¦- записи осмотра врача с отметкой разовой,¦20% ¦ ¦ ¦курсовой дозы ЛС ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦5.2.4.¦- отсутствие записей, подтверждающих¦20% ¦ ¦ ¦контроль врача за лечением ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦5.2.5.¦- назначение ЛС без осмотра пациента или¦20% ¦ ¦ ¦отсутствие записи, подтверждающей осмотр¦ ¦ ¦ ¦пациента ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦6. ¦Наличие в медицинской карте амбулаторного¦20% ¦ ¦ ¦больного записей, содержащих ошибок (Ф.И.О.¦ ¦ ¦ ¦гражданина, дата рождения, код МКБ и др.) ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦7. ¦Нарушение действующего порядка выписки ЛС: ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦7.1. ¦- выписка рецептов ЛС без заключения¦100% ¦ ¦ ¦врачебной комиссии¦ ¦ ¦ ¦(ВК) лечебно-профилактического учреждения¦ ¦ ¦ ¦(ЛПУ) (раздел перечня ЛС, подлежащих выписке¦ ¦ ¦ ¦по ВК ЛПУ) ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦7.2. ¦- выписка рецептов ЛС, не соответствующих¦100% ¦ ¦ ¦утвержденным стандартам медицинской помощи,¦ ¦ ¦ ¦без заключения ВК ЛПУ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦7.3. ¦- выписка лекарственных средств в¦100% ¦ ¦ ¦количествах, превышающих разовые и курсовые¦ ¦ ¦ ¦дозы ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦7.4. ¦- одновременное назначение¦100% ¦ ¦ ¦медикаментов-аналогов по¦ ¦ ¦ ¦фармакотерапевтическому действию ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦7.5. ¦- выписка рецептов на ЛС, не входящих в¦100% ¦ ¦ ¦перечень льготных ЛС ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦7.6. ¦- выписка рецептов на специфическое ЛС, без¦100% ¦ ¦ ¦записи консультации специалиста узкого¦ ¦ ¦ ¦профиля, без заключения ВК ЛПУ ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦7.7. ¦- отсутствие в ЛПУ копий рецептов ¦100% ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦7.8. ¦- выписка ЛС во время пребывания больного на¦100% ¦ ¦ ¦стационарном лечении или для использования в¦ ¦ ¦ ¦стационарных условиях ¦ ¦ +------+--------------------------------------------+------------------------------+ ¦7.9. ¦- назначение 5 и более ЛС одномоментно или¦100% ¦ ¦ ¦10 и более ЛС в месяц без решения ВК ЛПУ ¦ ¦ L------+--------------------------------------------+------------------------------- Примечание: <*> МРОТ для целей настоящего Положения определяется согласно статье 5 Федерального закона "О минимальном размере оплаты труда" от 19.06.2000 № 82-ФЗ. Приложение № 9 РАЗМЕР САНКЦИЙ ЗА ВЫЯВЛЕННЫЕ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ Категория медицинского УКЛ Процент оплаты учреждения в соответствии с сертификатом Стационарные учреждения (подразделения) 1. I категория 1,0 - 0,90 100 0,89 - 0,80 85 0,79 - 0,70 70 0,69 и ниже 0 2. II категория 1,0 - 0,86 100 0,85 - 0,80 85 0,79 - 0,70 70 0,69 и ниже 25 ------------------------------------------------------------------ --> примечание. Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа. ------------------------------------------------------------------ III, IV, V категории 1,0 - 0,86 100 0,85 - 0,76 85 0,75 - 0,70 70 0,69 и ниже 25 Амбулаторно-поликлинические учреждения (подразделения) УКЛ Размер санкции 4. I категория 1,0 - 0,90 нет 1 МРОТ за каждый случай экспертизы с данным нарушением 5. II категория 1,0 - 0,86 1 МРОТ за каждый случай экспертизы с данным нарушением 6. III, IV, V категории 1,0 - 0,85 нет 1 МРОТ за каждый случай экспертизы с данным нарушением Приложение № 10 УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРИМЕНЕНИИ ЧАСТИЧНОЙ НЕОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА Наименование организации __________________________________ (дата) Главному врачу __________________ Настоящим уведомляем Вас, что при проведении экспертного контроля случаев медицинской помощи, оказанной в __________________________ (название МО), пациентам застрахованным СМО ______________________ (не имеющим полиса ОМС), пролеченным в ___________________________ (наименование МО), подлежат применению суммы недоплаты: 1. По результатам медико-экономической экспертизы - __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2. По результатам вневедомственной экспертизы КМП - __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 3. По результатам ведомственной экспертизы КМП 1 уровня - __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Итого подлежат применению суммы недоплаты в размере: __________________________________________________________________ Данные санкции будут применены путем уменьшения на данную сумму последующего платежа в счет финансирования по обязательному медицинскому страхованию. Приложение: копии актов экспертизы на ____________________ листах. Руководитель страховой медицинской организации (филиала фонда ОМС) _________________________ Исполнители: Врач-эксперт ___________________________________ Экономист ______________________________________ Приложение № 11 СЛОВАРЬ ОСНОВНЫХ ТЕРМИНОВ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Аттестация - процесс экспертизы и подтверждения квалификации практикующего специалиста. Сертификация (профессиональная) - метод формальной аттестации врача или другого медицинского работника, который прошел установленный объем подготовки, выполнил определенный набор требований и сдал экзамен, требуемый аттестационной комиссией. Медицинская помощь - деятельность, направленная на оздоровление и лечение пациентов, осуществляемая профессионально подготовленными работниками, имеющими на то право в соответствии с действующим законодательством. Включает в себя определенную совокупность медицинских услуг. Медицинская услуга - результат лиц и учреждений, оказывающих медицинскую помощь по удовлетворению потребностей потребителя. Система - упорядоченная совокупность взаимодействующих элементов (объектов, процессов, явлений, подсистем) с установленными между ними отношениями, системы могут характеризоваться размерами, динамикой, открытостью, способами представления. Система качества - сочетание ресурсов, процессов, организационной структуры, методик, которые необходимы для достижения качества. Качество - совокупность признаков и других характеристик продукта или услуги, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности. Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии. Характеристика КМП: адекватность, доступность, преемственность, действенность, результативность, эффективность, безопасность, своевременность, способность удовлетворять ожидания и потребности, стабильность процесса и результата, постоянное совершенствование и улучшение. Оценка качества - определение соответствия оказанной медицинской помощи установленным на данный период стандартам, ожиданиям и потребностям отдельных пациентов и групп населения. Обеспечение качества - виды деятельности и программы, имеющие целью удовлетворять существующие или предполагаемые ожидания и потребности отдельных пациентов и групп населения с эффективным использованием ограниченных ресурсов. Мониторинг (контролирование) качества - применение действенных методик, мер и статистических методов для изменения и прогнозирования качества. Улучшения качества - достижение или процесс достижения нового уровня качества медицинской помощи, который превосходит предыдущие уровни качества. Управление качеством - часть функций управления в целом, которая определяет и осуществляет политику в области качества. Общее управление качеством - постоянно действующая система управления улучшением качества, направляемая сверху, но представляющая оптимальные возможности сотрудникам и нацеленная на решение проблем сотрудников, но не индивидуально, а на уровне системы. Непрерывное улучшение качества - управленческая деятельность по непрерывному изучению и усовершенствованию процессов оказания медицинской помощи с целью удовлетворения потребностей пациентов и других потребителей. Экспертиза - проверка соответствия деятельности и ее результатов имеющимся представлениям, выраженным в виде рекомендаций, норм, нормативов, проводимая признанными высококвалифицированными специалистами (экспертами). Качество медицинской помощи является основным критерием оценки эффективности деятельности всех звеньев системы здравоохранения: от врача отделения больницы, до отрасли в целом. Качество медицинской помощи определяется совокупностью признаков медицинских технологий, правильностью их выполнения, результатами их проведения и способностью удовлетворять установленные потребности получателя медицинских услуг, соблюдая формализованные карты протоколов ведения больных. Формализованная карта протоколов ведения больного устанавливает гарантированный объем медицинской помощи (первичная медико-социальная помощь и др.), дифференцированный по уровню учреждений (центральная районная больница, поликлиника, специализированные отделения клинических больниц и др.), представленный перечнем отдельных или группами этиологически близких заболеваний с определенными по каждому из них задачами, необходимым объемом лечебно-диагностических мероприятий, категорий сложности курации, оперативного вмешательства, сроков лечения в стационаре, количества посещений в поликлинике. Приложение № 12 ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНЫХ ЗАКОНОДАТЕЛЬНЫХ АКТОВ И НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ ПО КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНОЙ РАБОТЕ 1. Конституция РФ. 2. Законодательные основы охраны здоровья. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (утверждены ВС РФ 22.07.1993, № 5487-1). 3. Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 "О медицинском страховании граждан РФ" в редакции 1993 г. 4. Постановление Правительства РФ от 28.07.2005 № 461 "О программе государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью на 2006 год". 5. Гражданский кодекс РФ. КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 1. Приказ МЗ РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.1996 № 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ". 2. Приказ Минздрава и Медпрома № 5 от 13.01.1995 "О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности". 3. Методические рекомендации Министерства здравоохранения РФ, НИИ общественного здоровья и Управления здравоохранения Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова от 09.10.2002 № 2002/920, Методические рекомендации ФФОМС "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС субъекта Российской Федерации" от 12.05.1999. 4. Приказ Федерального фонда ОМС "Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС" от 21.01.1997 № 9. ------------------------------------------------------------------ -------------------- + Автор сайта - Сергей Комаров, scomm@mail.ru