ПОСТАНОВЛЕНИЕ главы Администрации УОБАО от 18.01.2005 № 5-п
(ред. от 25.10.2007)
"ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН УСТЬ-ОРДЫНСКОГО БУРЯТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА"
Официальная публикация в СМИ:
В данном виде документ не опубликован.
Первоначальный текст документа опубликован в издании
"Панорама округа", № 6, 25.01.2005.
ГЛАВА АДМИНИСТРАЦИИ
УСТЬ-ОРДЫНСКОГО БУРЯТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 18 января 2005 г. № 5-п
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
УСТЬ-ОРДЫНСКОГО БУРЯТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
(в ред. постановлений главы администрации
Усть-Ордынского Бурятского автономного округа
от 13.11.2006 № 453-п,
от 25.10.2007 № 360-п)
В целях урегулирования порядка обязательного медицинского страхования населения Усть-Ордынского Бурятского автономного округа, руководствуясь разделом 6 Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 № 4543-1 (в редакции Федерального закона от 05.08.2000 № 118-ФЗ), Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 03.10.2003 № 3856/30-3/и (зарегистрированных в Минюсте РФ 24.12.2003 № 5359), с дополнениями и изменениями, утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.2004 № 74 (зарегистрированным в Минюсте РФ 06.12.2004 № 6167), постановляю:
1. Утвердить Правила обязательного медицинского страхования граждан Усть-Ордынского Бурятского автономного округа (прилагаются).
2. Опубликовать настоящее постановление в газете "Панорама округа".
3. Подпункт 1 п. 1 постановления главы администрации округа от 20.03.1997 № 56 считать утратившим силу.
И.о. главы администрации
В.БОГДАНОВ
Утверждены
постановлением
главы администрации округа
от 18 января 2005 года
№ 5-п
ПРАВИЛА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН
УСТЬ-ОРДЫНСКОГО БУРЯТСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА
(в ред. постановлений главы администрации
Усть-Ордынского Бурятского автономного округа
от 13.11.2006 № 453-п,
от 25.10.2007 № 360-п)
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования граждан Усть-Ордынского Бурятского автономного округа (далее - Правила ОМС) разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в соответствии с Федеральным законом от 16.07.1999 № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Законом РФ от 27.11.1992 № 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными директором ФФОМС от 03.10.2003 № 3856/30-3/и, с дополнениями и изменениями, утвержденными приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.10.2004 № 74 (зарегистрированными в Минюсте РФ 06.12.2004 № 6167), другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.
1.2. Гражданам Российской Федерации, проживающим на территории Усть-Ордынского Бурятского автономного округа, в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Усть-Ордынского Бурятского автономного округа территориальной программы обязательного медицинского страхования.
(в ред. постановления главы администрации Усть-Ордынского Бурятского автономного округа от 25.10.2007 № 360-п)
Территориальная программа обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС) является составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, разрабатываемой и утверждаемой в Усть-Ордынском Бурятском автономном округе в установленном Правительством Российской Федерации порядке.
1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи.
(в ред. постановления главы администрации Усть-Ордынского Бурятского автономного округа от 25.10.2007 № 360-п)
2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ
2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Усть-Ордынского Бурятского автономного округа (далее - ТФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 № 4543-1.
2.2. При обязательном медицинском страховании страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти Усть-Ордынского Бурятского автономного округа и органы местного самоуправления.
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения в ТФОМС уплачиваются органами исполнительной власти Усть-Ордынского Бурятского автономного округа за счет средств, предусматриваемых на эти цели в окружном бюджете.
2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
(п. 2.3 в ред. постановления главы администрации Усть-Ордынского Бурятского автономного округа от 25.10.2007 № 360-п)
2.4. ТФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.
2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает ТФОМС.
3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ
И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании в Усть-Ордынском Бурятском автономном округе осуществляются на основании договора.
Со страхователями на неработающее население заключается договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан, разработанный на основе типового договора, утвержденного постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 № 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
3.2. Отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
3.3. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.
4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
4.1. ТФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.
Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 № 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 № 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 № 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 № 2756.
ТФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
4.2. Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора (приложение к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организации.
ТФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.
(п. 4.2 в ред. постановления главы администрации Усть-Ордынского Бурятского автономного округа от 13.11.2006 № 453-п)
4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС.
При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в установленном порядке.
4.4. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование, отвечают перед ТФОМС за соблюдение настоящих Правил ОМС и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ТФОМС.
4.5. ТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
ТФОМС сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру Усть-Ордынского Бурятского автономного округа о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование ТФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления ТФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ТФОМС несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.
4.6. Полученные от ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным ТФОМС с учетом рекомендаций ФОМС.
(в ред. постановления главы администрации Усть-Ордынского Бурятского автономного округа от 25.10.2007 № 360-п)
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от ТФОМС средств в порядке и на условиях, установленных ТФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
4.7. ТФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.
4.8. ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях территориальной программы ОМС.
4.8.2. В запасной резерв направляются средства по территориальной программе ОМС, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг, и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС по согласованию со страховыми медицинскими организациями.
4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.
4.10. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные государственные ценные бумаги.
4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.
4.12. ТФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.
4.13. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ТФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.
4.14. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между ТФОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основе Типового договора (приложение к настоящим Правилам), в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи.
(в ред. постановления главы администрации Усть-Ордынского Бурятского автономного округа от 25.10.2007 № 360-п)
ТФОМС заключает со страховой медицинской организацией договор финансирования при наличии у последней заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем ЛС.
Указанные фармацевтические организации осуществляют при предъявлении рецепта, оформленного в соответствии с установленными требованиями, бесплатный отпуск отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем ЛС, в том числе через аптечные учреждения.
4.14.1. ТФОМС в пределах выделенных средств финансирует страховую медицинскую организацию, осуществляющую организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь (далее - федеральный регистр). Необходимая информация о лицах, содержащаяся в федеральном регистре, передается ТФОМС страховым медицинским организациям в соответствии с требованиями законодательства об информации, информатизации и защите информации.
Страховые медицинские организации ведут раздельный бухгалтерский учет финансовых средств по обеспечению отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами и средств по территориальной программе ОМС.
4.14.2. Полученные от ТФОМС средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан страховая медицинская организация использует на оплату обеспечения необходимыми лекарственными средствами, на формирование запасного резерва и на оплату расходов на ведение дела по организации обеспечения необходимыми лекарственными средствами по установленным нормативам.
В запасной резерв на оплату необходимых лекарственных средств направляются средства, формируемые страховой медицинской организацией для возмещения превышения расходов над средствами, предназначенными на эти цели.
Сумма средств запасного резерва не должна превышать сумму средств на оплату необходимых лекарственных средств в течение месяца.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату необходимых лекарственных средств.
4.14.3. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает ТФОМС средства, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед поставщиком лекарственных средств.
Возврат указанных средств не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией. В этом случае указанные средства остаются у страховой медицинской организации в качестве авансирования последующих платежей на оплату лекарственных средств, полученных гражданами бесплатно в аптечных учреждениях.
5. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или ТФОМС) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение:
- сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в федеральном регистре;
- перечень лекарственных средств;
- образец рецептурного бланка установленного образца;
- требования к оформлению рецептурного бланка и иной медицинской документации.
5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Усть-Ордынского Бурятского автономного округа.
5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют ТФОМС и страховым медицинским организациям необходимые сведения.
(п. 5.4 в ред. постановления главы администрации Усть-Ордынского Бурятского автономного округа от 25.10.2007 № 360-п)
5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (ТФОМС) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.
5.6. При оказании медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами на территории другого субъекта Российской Федерации взаиморасчеты между ТФОМС производятся в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
5.7. Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, а также контроль качества дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторной медицинской помощи.
6. СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ, ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ
6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граждан.
Страховой медицинский полис, форма которого утверждается Правительством Российской Федерации, выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.
Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
ТФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.
6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные представляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.
При обращении в медицинское учреждение за необходимыми лекарственными средствами отдельные категории граждан (в случае отсутствия сведений о них в федеральном регистре) предъявляют для выписки необходимых лекарственных средств справку из территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, подтверждающую назначение им ежемесячной денежной выплаты.
В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в ТФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.
6.3. Застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими ранее страховой медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.
При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.
6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.
6.5. Граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.
Приложение
к Правилам
обязательного медицинского
страхования граждан
Усть-Ордынского Бурятского
автономного округа,
утвержденным постановлением
главы администрации округа
от 18 января 2005 года
№ 5-п
(в ред. постановлений главы администрации
Усть-Ордынского Бурятского автономного округа
от 13.11.2006 № 453-п, от 25.10.2007 № 360-п)
ТИПОВОЙ ДОГОВОР
ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ
гор./пос. __________ "___" _____________г.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
граждан Усть-Ордынского Бурятского автономного округа в лице
исполнительного директора _______________________________________,
действующего на основании Положения о территориальном фонде ОМС,
именуемый в дальнейшем "Фонд", и _________________________________
_________________________________________________________________,
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии ______________________, выданной
____________________________________, в лице ____________________,
(должность, Ф.И.О.)
действующего на основании Устава, именуем _______________ в
дальнейшем "Страховщик", в соответствии с Правилами обязательного
медицинского страхования граждан Усть-Ордынского Бурятского
автономного округа, утвержденными постановлением главы
администрации округа от ________________ № ______________ (далее -
Правилами ОМС), заключили Договор о нижеследующем:
I. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию
деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств
по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования
граждан и/или по финансированию деятельности Страховщика по
обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных
категорий граждан по регулируемым ценам.
Страховщик принимает на себя обязательства использовать
полученные финансовые средства в соответствии с их целевым
назначением и условиями настоящего Договора.
2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком
договоров обязательного медицинского страхования граждан в рамках
территориальной программы ОМС, включая сведения о численности
застрахованных, внесенные в базу данных, перечислять Страховщику
финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым
нормативам ______________ числа каждого месяца при наличии
финансовых средств у Фонда.
Средства перечисляются на застрахованных лиц при
подтверждении страхователем уплаты единого социального налога
(взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов
деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, а также уплаты
страховых взносов на обязательное медицинское страхование
неработающих граждан за предыдущий ________________ (период).
При несвоевременном или неполном внесении страхователем
финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение
10 дней со дня получения информации о неуплате единого социального
налога (взноса), единого налога на вмененный доход для
определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, и в
течение 10 дней с установленного для органов исполнительной власти
Усть-Ордынского Бурятского автономного округа и органов местного
самоуправления срока уплаты страховых взносов на обязательное
медицинское страхование неработающего населения.
Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые
средства по дифференцированным подушевым нормативам за счет
собственных резервов в течение _______________ недель (месяцев).
По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь
застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств по
обязательному медицинскому страхованию.
Авансовый платеж перечисляется Страховщику до ________ числа
месяца, предшествующего расчетному, и составляет _________%
стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий
месяц.
Фонд обязуется перечислять Страховщику финансовые средства на
организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами,
исходя из численности лиц, имеющих право на получение
государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг,
в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре
лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи
(далее - федеральный регистр).
3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату
медицинской помощи по договорам обязательного медицинского
страхования в рамках территориальной программы ОМС Фонд
рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10
дней после получения от Страховщика обоснования потребности в
дополнительных средствах.
При установлении экспертами Фонда объективных причин
недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской
помощи застрахованным лицам (неточность дифференцированных
подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд
возмещает Страховщику ________% недостающих средств.
4. Фонд ежемесячно (ежеквартально) пересматривает
дифференцированные подушевые нормативы финансирования
обязательного медицинского страхования и в течение _________ дней
доводит их до сведения Страховщика.
Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах,
имеющих право на получение необходимых лекарственных средств,
содержащиеся в федеральном регистре, с соблюдением требований
действующего законодательства об информации, информатизации и
защите информации.
5. Фонд представляет Страховщику тарифы на медицинские
услуги, входящие в территориальную программу обязательного
медицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не
позднее _________ дней после их утверждения.
6. Фонд представляет Страховщику информацию и сведения,
связанные с обеспечением обязательного медицинского страхования по
соответствующей территории страхования, в течение десяти дней с
момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.
7. Фонд представляет Страховщику ежеквартально информацию о
финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств,
размеры нормированного страхового запаса и его использования).
8. Страховщик осуществляет обязательное медицинское
страхование граждан с соблюдением действующего законодательства,
Правил ОМС и других утвержденных в установленном порядке
нормативных документов.
9. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном
порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные
территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую
помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными
средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий
граждан на основе Перечня ЛС.
10. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и
качества медицинских услуг, оказанных застрахованным в
соответствии со стандартами медицинской помощи и утверждаемым в
установленном порядке Перечнем лекарственных средств, в
медицинских учреждениях, заключивших со Страховщиком договоры на
предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию, в том числе по
инициативе ТФОМС. Плановые проверки проводятся в соответствии с
графиком проверок, согласованным с органом управления
здравоохранением Усть-Ордынского Бурятского автономного округа.
11. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых
средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:
- средства на оплату медицинской помощи;
- средства на оплату необходимых лекарственных средств;
- запасной резерв на финансирование территориальной программы
обязательного медицинского страхования в размере _______%
полученных средств, но не более _________ дней запаса средств на
оплату медицинской помощи;
- запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной
медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми
лекарственными средствами, в размере _______% от полученных
средств, но не более месячного запаса;
- резерв финансирования предупредительных мероприятий по
территориальной программе обязательного медицинского страхования в
размере_______% полученных средств, но не более ________ дневного
запаса;
- средства на ведение дела в размере _______% полученных
средств;
- фонд оплаты труда в размере _______% средств на ведение
дела.
12. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда
осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью,
связанной с исполнением данного Договора, в том числе по
проведению контроля качества медицинской помощи.
Плановые проверки проводятся Фондом __________ (период).
13. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный
учет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств,
отпущенных отдельным категориям граждан при оказании
амбулаторно-поликлинической помощи.
Страховщик представляет Фонду сведения о застрахованных
контингентах, использовании средств обязательного медицинского
страхования, использовании средств на дополнительную бесплатную
медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми
лекарственными средствами отдельных категорий граждан при
оказании амбулаторно-поликлинической помощи, по утвержденным в
установленном порядке отчетным формам в срок _________.
14. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить
договор обязательного медицинского страхования, а также о
договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.
15. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках
при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках
обязательного медицинского страхования и координировать действия
по их устранению.
16. Максимальная ответственность Страховщика по
индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной
конкретному застрахованному в течение срока действия Договора) не
определяется.
17. Окончательный расчет по закончившемуся Договору
производится не позднее _________ (срок) после его окончания.
II. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
18. За каждый день просрочки предоставления Страховщику
финансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2
настоящего Договора Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты
пени в размере 0,5% от суммы невыплаченных средств. Выплата пени
не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.
19. За несвоевременное представление Страховщику информации и
документов, предусмотренных условиями настоящего Договора
(пунктами 4, 5, 8), Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты
пени в сумме __________ минимальных размеров оплаты труда за
каждый день просрочки по каждому документу.
20. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком
требований Правил ОМС в части оплаты медицинской помощи
застрахованным лицам и Положения о порядке оплаты медицинских
услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд
взыскивает со Страховщика штраф в размере _________.
21. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком
требований принятых в Усть-Ордынском Бурятском автономном округе
правил обязательного медицинского страхования граждан, порядка
контроля качества оказания медицинской помощи и использования
страховых средств и порядка оплаты медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает со
Страховщика штраф в размере _________________.
22. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на
ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому
страхованию, предусмотренных пунктом 11 настоящего Договора, кроме
превышения за счет собственных средств, штраф в размере ________%
объема перерасходованных финансовых средств.
23. За несвоевременное представление Фонду информации,
предусмотренной пунктом 14 настоящего Договора, Страховщик
уплачивает Фонду пеню в сумме ___________ минимальных размеров
оплаты труда текущего месяца за каждый день просрочки
соответствующего документа.
24. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает
необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.
III. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА И ПОРЯДОК ЕГО ПРЕКРАЩЕНИЯ
25. Срок действия настоящего Договора с
"___" _________ 200__ г. по 31.12.200__.
26. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев,
если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее чем
за ________ дней до конца срока.
27. Настоящий Договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- ликвидации одной из сторон;
- принятия судом решения о признании Договора
недействительным.
28. Договор может быть прекращен досрочно:
- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий
настоящего Договора;
- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий
настоящего Договора.
При досрочном прекращении Договора сторона, выступающая
инициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц
до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.
IV. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ
29. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов
путем переговоров. Все не урегулированные между сторонами споры по
настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном
действующим законодательством.
30. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда,
другой - у Страховщика.
V. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА СТОРОН
Страховщик: Фонд:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
М.П. М.П.
"___" ____________ 200_ г. "___" ____________ 200_ г.
